Reformas sanitárias na América Latina: além da política.

Por: Germán Escobar Morales.
Investigador Senio Proesa-Icesi, Colombia
Ex Viceministro de Salud de Colombia

Hablar de sistemas de salud es hablar de protección social también y, por tanto, tiene implicaciones en la dimensión política de cómo se asume esta última.  En este orden de ideas, América Latina ha presentado fuertes cambios en la construcción social y política de la protección social en las últimas tres décadas del siglo pasado y comienzo de éste.  Nuestros países han pasado de visiones de grandes intervenciones del Estado en los sectores económicos a limitaciones de la misma, reduciendo lo más posible su tamaño y los sistemas de salud han hecho parte protagonista de este contexto

Es por lo anterior que nuestros sistemas de salud difícilmente han terminado de construirse —a diferencia de otros sistemas, como los europeos, que presentan mayor madurez y estabilidad— y, con el viro político de, prácticamente, toda la región en los últimos años, hacen parte de la agenda reformista de los nuevos gobiernos.  Ahora bien ¿qué tipo de reformas requieren nuestros sistemas de salud? ¿cómo construir tales reformas?

Comencemos por la primera pregunta. Como muchos otros debates políticos, es difícil darle un marco técnico y consistente a las discusiones que permitan diagnósticos objetivos basados en la mejor evidencia y, por tanto, soluciones bien diseñadas.  Por fortuna, en salud contamos con uno de gran utilidad, esto es, el marco de evaluación del desempeño de los sistemas de salud de la Organización Mundial de Salud (OMS). En él, encontramos tres objetivos fundamentales de todos los sistemas hacia sus usuarios y sociedades, sobre los cuales cualquier reforma debería centrarse, a saber: aportar a la mejora de la salud; proteger de la carga financiera de la enfermedad y lograr el financiamiento sostenible del sistema; y cumplir con las expectativas ciudadanas de atención (experiencia de la atención). De esta manera, cualquier planteamiento de reforma a nuestros sistemas de salud debe dar alcance a estos objetivos, de lo contrario, estamos ante esfuerzos inocuos o, en el peor de los casos, incluso dañinos.

Ahora, al estudiar cada reforma por separado, es indispensable discernir si lo que se está planteado realmente permitirá el logro de tales objetivos —ya sabemos que muchas cosas que en el papel lucen muy bien, en realidad no funcionan—. Por ejemplo, si una reforma pretende proveer servicios de salud sin una adecuada estructura de gestión del riesgo en salud de las personas, procesos e incentivos ineficientes, como el pago de servicios sanitarios por cada evento prestado, al final, no podrá alcanzar los objetivos porque el propio sistema que crea no es sostenible en el futuro y no logrará resultados en salud poblacionales a largo plazo, más allá de servicios clínicos entregados a los individuos. Lastimosamente, ya hemos visto casos de fracasos estrepitosos de reformas en salud en nuestra región, en gran parte, porque confunden y no alinean los objetivos políticos con los objetivos de los sistemas de salud, arriba enunciados. Los esfuerzos reformistas de todos nuestros países deben estar enfocados en el alcance de la cobertura universal en salud —de acuerdo al mandato de la OMS—; la protección financiera de

los hogares y los individuos — según el Banco Mundial, la proporción de la población que tiene un gasto de bolsillo en salud de al menos el 10% del ingreso del hogar en algunos de nuestros países ronda entre el 12%-15% y puede llegar hasta un escandaloso 25%—; la financiación progresiva de más y mejores tecnologías en salud, que ofrezcan valor terapéutico medible de forma diferencial, en un paquete de beneficios robusto; la prestación de servicios con calidad y oportunidad; y la eficiencia y equidad.

Para lograrlo, es necesario diseñar estructuras que sean capaces de evaluar las mejores tecnologías en salud, apalancándose en agencias regulatorias de referencia, evitando así reprocesos; negociar la demanda de la manera más agregada posible; pero sobre todo, caracterizar los riesgos de los individuos y poblaciones, administrarlos de forma anticipada y tratar los eventos de salud bajo la visión amplia de estos riesgos y no de forma aislada —un infarto agudo al miocardio es provocado muchas veces por la aterosclerosis e hipertensión arterial, por lo que estas causas deben ser manejadas, al igual que el evento agudo—.  ¡No basta con buenas intenciones, hay que diseñar buenas soluciones!

En cuanto a la segunda pregunta, es indispensable que estas reformas estén basadas en diagnósticos objetivos, la mejor evidencia disponible y contratos sociales amplios, no solo para darles legitimidad, sino sostenibilidad en el tiempo y romper con la historia con la que comenzamos esta columna de atarlas y condicionarlas a la visión política del momento.  Es fundamental entender que las reformas de nuestros sistemas de salud deben ser producto de un debate amplio, plural, de distintas ideas, pues al final, todos y cada uno de nosotros seremos pacientes en algún momento de nuestras vidas.  Está en todos nosotros promover este tipo de ejercicios democráticos y transformar nuestros contextos políticos —tan polarizados en los últimos años—, para construir los sistemas de salud que queremos y merecemos.